7 Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Cara Membuatnya

Surat keterangan bebas narkoba (SKBN) biasanya dibutuhkan untuk keperluan pekerjaan, kuliah, atau yang lainnya. Jika kamu membutuhkan contoh surat keterangan bebas narkoba, simak penjelasan berikut ini!

Artikel ini akan menyajikan cara membuat SKBN dan syaratnya serta beberapa contoh SKBN dari berbagai instansi. Yuk, simak penjelasannya sampai selesai, agar informasi yang diperoleh lengkap!

Daftar ISI

3 Cara Membuat SKBN dan Syaratnya
7 Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba
Masa Berlaku dan Biaya Pembuatan SKBN
Sudah Temukan Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba?

3 Cara Membuat SKBN dan Syaratnya

Berikut 3 cara membuat surat keterangan bebas narkoba dari berbagai instansi serta syarat yang harus dipenuhi, yaitu:

1. Rumah Sakit dan Puskesmas

Cara pertama untuk mendapatkan contoh surat keterangan bebas narkoba adalah dengan datang ke fasilitas kesehatan (faskes), seperti rumah sakit dan puskesmas.

Tetapi, tidak semua faskes menyediakan fasilitas untuk pemeriksaan uji tes urine serta pembuatan surat keterangan bebas narkoba. Oleh karena itu, sebaiknya mencari informasi terlebih dahulu terkait fasilitas kesehatan yang akan didatangi.

Nah, jika ingin membuat SKBN di rumah sakit atau puskesmas, ada beberapa persyaratan yang wajib dipenuhi. Berikut persyaratannya, antara lain:

Kartu identitas (KTP) disertai dengan pas foto 4×6 sebanyak 2 lembar.
Mengisi formulir pendaftaran yang tersedia.
Membayar biaya tes uji narkoba (biaya cukup bervariasi, karena setiap fasilitas kesehatan berbeda).

Sedangkan, biasanya ada rumah sakit yang mewajibkan pasiennya untuk puasa selama 12 jam, agar hasil uji narkoba maksimal. Pada intinya, lengkapi persyaratan yang diminta oleh pihak rumah sakit.

Sementara itu, berikut mekanisme pembuatan SKBN di fasilitas kesehatan, yaitu:

Pertama, pasien datang ke lokasi faskes dan mendaftar di loket pendaftaran. Jangan lupa untuk membawa berkas persyaratan yang dibutuhkan!
Melakukan pembayaran biaya tes uji narkoba di rumah sakit atau puskesmas, berkisar mulai dari Rp270.000,00. Namun, perlu diingat bahwa setiap faskes memasang tarif yang berbeda.
Pasien mengambil sampel urine dengan buang air kecil dalam wadah. Kemudian, berikan kepada petugas laboratorium.
Sampel urine kemudian akan dites oleh petugas.
Melakukan konsultasi dengan dokter, apabila sedang menjalani proses pengobatan atau mengonsumsi obat-obat tertentu.
Setelah hasil keluar, dokter akan menuliskan hasil pemeriksaan dan menandatangani surat keterangan bebas narkoba tersebut.
Terakhir, pasien mengambil surat keterangan bebas narkoba di loket.

Untuk berjaga-jaga, kamu bisa segera mendapat fotokopi SKBN yang sudah dilegalisir. Sehingga, tidak perlu bolak-balik ke rumah sakit.

2. Kantor Kepolisian

Selain faskes, kamu juga bisa membuat contoh surat keterangan bebas narkoba di kantor kepolisian. Namun, perlu diingat, bahwa pembuat SKBN hanya bisa di Kepolisian Resor (Polres) kabupaten atau kota.

Adapun syarat administrasi yang harus dilengkapi, antara lain:

KTP asli dan fotocopy sebanyak 1 lembar.
Pas foto 4×6 sebanyak 2 lembar.
Membayar biaya tes uji narkoba.

Sedangkan, mekanisme membuat surat keterangan narkoba di kantor kepolisian adalah sebagai berikut:

Melengkapi persyaratan administrasi yang dibutuhkan.
Menyerahkan sampel urine yang diletakkan pada wadah kecil. Wadah tersebut telah disediakan.
Kemudian, petugas laboratorium atau dokter akan melakukan pemeriksaan dan pengujian pada sampel urine menggunakan alat tes Urine Screen Plus.
Alat tes Urine Screen Plus memiliki 6 indikator, yaitu BZO, AMP, OC, MOP, MET, dan THC.
Indikator tersebut di atas memiliki 2 garis putih yang berfungsi sebagai alat pembatas.
Apabila alat dicelupkan ke urine dan indikatornya menunjukkan angka 2 (garis 2 terlampaui), kamu dinyatakan negatif.
Jika indikatornya hanya terlampaui 1 garis, itu artinya positif menggunakan narkoba.
Apabila hasilnya sudah keluar dan telah disimpulkan, petugas akan membuat hasil uji dalam bentuk SKBN.

Mungkin kamu lebih sering melihat contoh surat keterangan bebas narkoba dari kepolisian. Hal ini karena selain pemeriksaan di tempat, kepolisian juga menerima permohonan pembuatan SKBN, jika kamu sudah memiliki hasil tes uji narkoba sendiri dari laboratorium atau askes lainnya.

Nah, jika kamu sudah melakukan tes urine sendiri di faskes dan memiliki hasilnya tetapi membutuhkan SKBN dari pihak kepolisian, berikut persyaratan yang perlu diperhatikan, yaitu:

Membawa fotokopi KTP (1 lembar) disertai pas foto 4 x 6 (2 lembar).
Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) cukup dengan 1 lembar.
Bawa fotokopi hasil tes urine (1 lembar).

Kemudian, ikuti tata cara pembuatan surat bebas narkoba tersebut:

Mengajukan permohonan pembuatan SKBN dengan membawa persyaratan administrasi yang dibutuhkan.
Setelah itu, petugas akan melakukan verifikasi dokumen persyaratan.
Apabila sudah lengkap, permohonan akan segera diproses oleh petugas.
Proses pembuatan dan penerbitan SKBN.
Tunggu proses pembuatannya untuk mendapatkan SKBN.

3. Badan Narkotika Nasional (BNN)

Cara mendapatkan contoh surat keterangan bebas narkoba yang ketiga adalah dengan mengurusnya di Badan Narkotika Nasional (BNN). Sama seperti faskes dan kantor kepolisian, ada syarat-syarat yang harus dilengkapi.

Jika ingin membuat surat keterangan bebas narkoba di BNN, surat tersebut bisa didapatkan melalui Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Narkotika (SKHPN). Kamu bisa datang ke kantor BNN pada hari kerja, mulai dari pukul 08.30-15.00.

Sementara itu, adapun persyaratan administrasi yang perlu dilengkapi adalah sebagai berikut:

Membawa fotokopi identitas diri (KTP).
Mengisi formulir pendaftaran untuk keperluan pembuatan Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Narkotika (SKHPN).
Membayar biaya uji tes sekitar Rp290.000,00 sesuai dengan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 19 Tahun 2020.

Jika kamu dinyatakan negatif narkoba, pihak BNN akan langsung memberikan surat keterangan tidak mengonsumsi narkoba dan obat-obat terlarang lainnya. Sehingga, SKBN bisa kamu dapatkan.

7 Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba

Berikut 7 contoh surat keterangan bebas narkoba dari berbagai instansi yang perlu kamu ketahui, yaitu:

1. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit

Pertama, contoh SKBN dari rumah sakit terdiri dari kop surat, nomor surat, nama dokter yang bertanggung jawab, nama pasien, hasil uji tes, serta tanda tangan dan nama terang dokter. Agar semakin paham, kamu bisa memperhatikan contoh di bawah ini.

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT KEBONDALEM

Jl. Flamboyan No 08 Telepon 0654-000999 Fax 00878 Kode Pos 56567

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor: 110/997/2023/SKBN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Husna Ariza

No. STR : 21.2.1.888.1.12.1897708

Jabatan : Dokter RSUD Kebondalem

Alamat : Komplek RSUD Kebondalem

Menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Soni Basuki

TTL : Semarang, 16 Juni 1998

Jenis Kelamin: Laki-laki

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jalan Mekar Sari 78, Kebondalem

Keperluan : Calon Bintara Polri Tahun 2023

Telah melakukan pengujian analisis Narkoba/Napza yang meliputi pemeriksaan Laboratorium terhadap urine dengan metode rapid immuno assay (RIA) pada tanggal 7 April 2023 dengan hasil TIDAK TERDAPAT/TERDAPAT tanda-tanda gejala ketergantungan Narkoba/ Napza sebagai berikut:

(Tertulis gejala atau tanda-tanda jika positif menggunakan narkoba)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya supaya dapat digunakan untuk keperluan sebagaimana mestinya.

Kebondalem, 7 April 2023

Dokter Pemeriksa

ttd dan cap basah

dr. Husna Ariza

Selain contoh di atas, masih ada contoh SKBN lainnya dari rumah sakit yang memiliki format berbeda, seperti contoh dibawah ini.

Meski format suratnya berbeda, keduanya tetap menerangkan bahwa pasien yang bersangkutan positif atau negatif narkoba. Di samping itu, tertulis dengan jelas identitas pasien dan dokter yang melakukan pemeriksaan.

1. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit — Scribd

2. Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Puskesmas

Selanjutnya, contoh SKBN dari pihak puskesmas. Tentu tidak jauh berbeda dengan rumah sakit, hanya saja menerangkan bahwa yang melakukan pemeriksaan adalah pihak puskesmas.

Supaya lebih terlihat jelas, berikut contoh SKBN dari puskesmas, yaitu:

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PASIR BELENGKONG

Alamat: Jln. Negara Kecamatan Pasir Belengkong Kodepos 76271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor: /K.Se/UPTD-PKM.PB/ VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Nely Verawati

NIP : 19780227 200604 2 023

Menerangkan bahwa pasien yang tertulis dibawah ini:

Nama : Nesya Aulia Nabila

TTL : Martapura, 12 Juni 2005

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Pangeran Antasari No. 01 RT 09. RW 06 Kecamatan Tanah Grogol

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif/Narkoba pada Urine yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut

A. Amphetamine : Negative Positive

B. Olate/Morphine : Negative Positive

C. Cannabinoid/THC : Negative Positive

Kesimpulan: Yang bersangkutan Bebas dari Zat Adiktif/ Narkoba tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan.

Pasir Belengkong, 19 Juni 2017

Dokter Puskesmas

Pasir Belengkong

dr. NELY VERAWATI

NIP 19780227 200604 2 023

Supaya semakin jelas, kamu bisa melihat contoh surat pada gambar di bawah ini. Dengan mengetahui contoh SKBN, kamu bisa menyampaikan keluhan apabila surat yang diterima ada kekurangan seperti identitas dokter atau yang lainnya.

2. Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Puskesmas — Scribd

3. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Kepolisian

Contoh surat keterangan bebas narkoba berikutnya, yaitu berasal dari kantor kepolisian. Hampir mirip dengan surat keterangan dari rumah sakit atau puskesmas. Dalam surat tersebut tercantum kop surat, nomor surat, identitas pihak yang diperiksa, serta hasil pemeriksaan.

Dengan demikian, surat keterangan tersebut dapat memberikan informasi serta sebagai bukti bahwa kamu tidak mengkonsumsi narkotika. Berikut contoh SKBN dari kantor kepolisian, yaitu:

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESOR GARUT

Jalan Jenderal Sudirman No. 204 Garut – 44182

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor: SKBN/ 50/ VII/2019/ SAT RES NARKOBA

1. Kepala Kepolisian Resor Garut, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Gumilar Saepurohim

Tempat/ tanggal lahir : Garut, 28 November 1990

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

No. KTP : 32052076854398

Pekerjaan : Guru

Alamat : Kp. Padasono RT 01 RW 02 Desa Padasuka Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut

2. Setelah diadakan penelitian hingga saat ini dikeluarkan Surat Keterangan ini yang didasarkan kepada:

a. Surat Keterangan Pemeriksaan Narkoba Nomor: SKEP/ 157/ VII/ 2019 / Klinik

b. Sesuai dengan catatan yang ada pada Kepolisian Resor Garut, bahwa yang bersangkutan tidak pernah terlibat:

PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN OBAT-OBATAN TERLARANG

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan: Melanjutkan Sekolah

3. Berlaku dari tanggal: 25 Juli 2019

Sampai tanggal : 25 Agustus 2019

4. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Garut

Pada Tanggal: 25 Juli 2019

An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GARUT

KASAT RES NARKOBA

(Tanda tangan dan Cap basah)

CEPI HERMAWAN, S.H

AKP NRP 77120518

Supaya terlihat lebih jelas, kamu bisa memperhatikan contoh surat bebas narkoba pada gambar di bawah ini.

Meski memiliki format berbeda dengan surat keterangan dari puskesmas atau rumah sakit, surat dari kepolisian juga menerangkan bahwa pihak yang bersangkutan terlibat penggunaan narkoba atau tidak.

3. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Kepolisian — Scribd

4. Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba Pribadi

Selanjutnya, contoh surat keterangan yang dibuat oleh diri sendiri. Biasanya, untuk keperluan tertentu, seperti syarat pendaftaran masuk universitas calon mahasiswa diminta untuk mengumpulkan surat pernyataan bebas dari narkoba.

Meski biasanya sudah disediakan format khusus, tapi ada juga yang tidak menyediakan format. Sehingga, tidak ada format tertentu, asal surat pernyataan tersebut menerangkan bahwa kamu tidak menggunakan narkotika.

Nah, kamu tetap bisa menggunakan contoh di bawah ini untuk persiapan jika tidak diberikan formatnya. Berikut contoh penulisan surat pernyatan tersebut, yaitu:

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Deni Keanu

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 23 Juni 1999

Agama : Islam

No. Ujian : 12456.

Prodi Pilihan : Teknik Informatika

Alamat : Jalan Pisang Nomor 567, Jakarta Barat

No Telp/Handphone : 087654328748

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak terlibat dalam penggunaan Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia digugurkan sebagai mahasiswa sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Politeknik Negeri Tanjungkarang

Jakarta Barat, 8 April 2020

Orang Tua / Wali Calon Mahasiswa

Materai 10000 Materai 10000

(Rahmat) (Deni Keanu)

5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba Pribadi 2

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Feby Ismail

Tempat dan Tanggal Lahir : Batang, 22 Maret 1998

Agama : Islam

Alamat : Jl. Anjasmara Srikandi No 99, Batang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Tidak pernah mengonsumsi, mengedarkan, dan terlibat dalam aktivitas penyalahgunaan penggunaan narkoba.
Jika dikemudian hari ditemukan mengonsumsi, mengedarkan, dan memproduksi narkoba, bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah. Apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000

Feby Ismail

6. Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba dari BNN

Selanjutnya, contoh surat keterangan bebas narkoba dari BNN. Perhatikan contoh surat berikut ini!

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

KABUPATEN CILACAP

Jalan Bromo Timur No.4 Cilacap 53212

Telp. 0282 7654

email: bnnkab_cilacap@bnn.go.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA

No : B/ 765/ 1/ka/cm.00/2018/BNNK-CLP

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari Senin, Tanggal 22 Januari 2018 Pukul 11:37 WIB, bertempat di RUMKITBAN 04.08.01 TNI-AD CILACAP atas dasar permintaan dari PPGJ 2018. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap:

A. Identitas Pasien:

Nama : Ayu Ilmi Fatihani

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 24 tahun

Tempat/tanggal lahir : Jl. Cucut Selatan, Kab. Cilacap Kec.Cilacap Selatan, Kabupaten cilacap

Pekerjaan : Guru

B. Hasil Wawancara dan Pemeriksaan Fisik:

1. Kesadaran: Baik

2 Keadaan Umum: Baik

3. Tekanan Darah: 120/80 mmHg

4. Nadi: 80x /menit

5. Pernafasan: 20x/menit

C.Riwayat Penggunaan Obat-obatan dalam seminggu terakhir:

1. Penggunaan obat-obatan dalam seminggu ini ADA/TIDAK ADA (Bila ada, lanjut ke pertanyaan selanjutnya)

2. Jenis obat yang digunakan

Asal obat:

Terakhir minum:

D. Hasil Tes Urin/ Rambut oleh:

Pemeriksaan Urin dengan metode: Rapid Test/muno Essay

a. Amphetamine

b. Methamphetamine

c. Cocaine

d. Opioid

e. THC

f. Benzodiazepine

g. K2

h. Morphin

i. Lain-lain

Supaya semakin jelas, kamu bisa lihat contoh surat keterangan terbebas dari penggunaan narkoba dalam format gambar dibawah ini.

6. Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba dari BNN — Scribd

7. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari BNN 2

Surat keterangan dari BNN juga ada berbagai format. Namun demikian, hal itu tidak menjadi masalah, karena sama-sama memberikan keterangan bahwa orang yang bersangkutan terlibat dengan penggunaan narkoba dan obat-obatan terlarang atau tidak.

BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

JALAN RAPAK INDAH SAMARINDA

TELEPON: 0976 65432

EMAIL: bnnp.kalimantantimur@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NoMOR : B/ 76/VII/Ka/Bu.00.02/2023/BNNP-KT

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: Huija Hery

No. Pendaftaran: 1289765

Program Studi: Matematika

Alamat: Jalan Salak No 987 Kalimantan

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Daerah/Laboratorium RS Jiwa Atma Husada Samarinda/Laboratorium RS Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Nomor 4567875 pada tanggal 25 Juni 2023 bahwa yang bersangkutan dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, tetapi bukan sebagai dasar apabila dikemudian hari ternyata yang bersangkutan melakukan penyalahgunaan narkoba sesuai yang diatur dalam Undang -undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.

Samarinda, 25 Juni 2023

An. Kepala Badan Narkotika Nasional Provinsi Kalimantan Timur,

Agar semakin jelas, kamu dapat memperlihatkan contoh surat keterangan pada gambar di bawah ini. Dengan mengetahui berbagai macam format surat keterangan bebas narkoba, kamu tidak perlu khawatir jika suatu saat melakukan pemeriksaan.

Sebab, pada dasarnya surat tersebut menerangkan bahwa pihak yang bersangkutan pernah mengonsumsi narkoba atau tidak.

7. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari BNN 2 — Scribd

Masa Berlaku dan Biaya Pembuatan SKBN

Setelah mengetahui cara membuat dan contoh SKBN, mungkin kamu sempat memikirkan masa berlaku surat keterangan tersebut.

Umumnya, surat keterangan bebas narkoba hanya berlaku sampai dengan tiga bulan saja. Sehingga, kamu harus melakukan tes uji urine lagi, jika hasil SKBN yang dimiliki sudah lebih dari 3 bulan.

Selain itu, untuk pembuatan SKBN belum bisa dilakukan secara online. Sehingga, kamu perlu datang langsung ke fasilitas kesehatan, kantor kepolisian, ataupun BNN.

Sedangkan, terkait dengan tarif atau biaya pembuatan surat keterangan narkoba tentunya cukup bervariasi. Hal ini tergantung lokasi yang kamu pilih untuk melakukan pembuatan SKBN.

Adapun biaya pembuatan SKBN mulai dari Rp50.000,00 sampai dengan Rp500.000,00. Oleh karena itu, pastikan kamu membawa uang yang cukup untuk membayar biaya pembuatan surat keterangan bebas narkoba.

Sudah Temukan Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba?

Surat keterangan bebas narkoba tentunya sangat penting untuk berbagai kebutuhan. Itulah informasi mengenai 7 contoh surat keterangan bebas narkoba, cara membuatnya dilengkapi dengan syarat dan mekanisme pembuatan, serta masa berlakunya.

Dengan memahami informasi dasar ini, kamu tidak perlu bingung lagi jika harus membuat surat keterangan atau pernyataan bebas narkoba. Sehingga, kamu tidak perlu menunda-nunda dalam membuat surat keterangan bebas narkoba.